Jabatan Rekod Perubatan

Pengenalan

Jabatan Rekod Perubatan adalah jabatan sokongan hospital yang dipertanggungjawabkan untuk mengurus rekod perubatan pesakit fizikal dan elektronik, permohonan laporan perubatan dan bedah siasat, persidangan lembaga perubatan, pengurusan perangkaan Sistem Maklumat Pengurusan Kesihatan (HMIS) dan klasifikasi penyakit / prosedur klinikal berpandukan piawaian International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD).

Jabatan Rekod Perubatan memainkan peranan penting dalam menguruskan maklumat dan data-data yang komprehensif untuk menunjukkan perkembangan taraf perubatan dan perkhidmatan hospital.

Jabatan ini terletak di Aras 3 bersebelahan Unit Rawatan Rapi Jantung (CCU) dan BahagianTeknologi Maklumat.

Waktu Operasi Kaunter Jabatan Rekod Perubatan

Unit Pengurusan Rekod Perubatan 

Hospital Sungai Buloh menggunakan rekod perubatan elektronik (EMR) di mana aplikasi HIS telah digunakan untuk proses pendaftaran dan perawatan pesakit secara menyeluruh. Pengurusan maklumat klinikal di dalam EMR dikawal selia oleh Jabatan Rekod Perubatan dengan kerjasama Jabatan Teknologi Maklumat bagi pengurusan teknikal sistem. Terdapat juga dokumen rekod perubatan yang tidak menggunakan EMR disebabkan faktor limitasi sistem dan sebagai bukti kes Medico-Legal. Pengurusan rekod perubatan fizikal ini melibatkan aktiviti penerimaan, penjilidan, penyimpanan, pinjaman serta pelupusan rekod dan difailkan menggunakan Sistem Terminal Digit dan Kod Warna.

Merujuk Garispanduan Pengendalian dan Pengurusan Rekod Perubatan Pesakit bagi Hospital dan Institusi Perubatan Bil 17/2010, menyatakan maklumat di dalam Rekod Perubatan adalah hak milik pesakit dan secara fizikalnya adalah hak milik hospital. Walaubagaimanapun, sekiranya terdapat perintah mahkamah untuk pihak hospital menyerahkan salinan Rekod Perubatan kepada mana-mana orang, pihak hospital hendaklah mematuhi perintah mahkamah tersebut.

Pengurusan rekod perubatan fizikal :

• Menerima, menyemak dan mendaftar pergerakan rekod perubatan fizikal di dalam Sistem Folder Tracking HIS.
• Memfail rekod perubatan di rak mengikut Garis Panduan Pengurusan Rekod Perubatan, KKM.
• Memproses pinjaman rekod perubatan bagi tujuan kesinambungan rawatan, perintah mahkamah, penyelidikan, audit hospital kerajaan/klinik kesihatan, siasatan dalaman dan luar hospital.
• Melaksanakan proses pelupusan rekod perubatan apabila tamat tempoh simpanan mengikut Jadual Pelupusan Rekod Perubatan KKM.

Pengesahan maklumat kesihatan pesakit :

• Pengesahan rekod kelahiran dan kematian bagi kes pendaftaran lewat JPN
• Pengesahan kesahihan sijil cuti sakit yang diragui majikan
• Pengesahan tarikh kedatangan pesakit luar / kemasukan Wad.

Pengesahan rekod kelahiran dan kematian bagi kes pendaftaran lewat di JPN :

1. Hadir ke kaunter Jabatan Rekod Perubatan atau pos permohonan ke alamat Jabatan Rekod Perubatan Hospital Sungai Buloh.
2. Permohonan bertulis (nyatakan tarikh kelahiran / kematian) / atau dengan cara mengisi borang permohonan di kaunter dan melampirkan dokumen sokongan. (Sila rujuk senarai dokumen yang diperlukan).
3. Borang JPN LM 01 / 02 akan dimajukan kepada Ketua Jururawat Dewan Bersalin / Ketua Jabatan Forensik untuk pengesahan berpandukan semakan Buku Daftar Bersalin / Buku Daftar Kematian.
4. Tempoh siap bagi proses pengesahan rekod kelahiran dan kematian adalah 14 hari bekerja.

Senarai dokumen yang diperlukan untuk tujuan pengesahan rekod kelahiran dan kematian:

Pengesahan sijil cuti sakit diragui majikan

Permohonan secara bertulis kepada Pengarah Hospital Sungai Buloh menggunakan kepala surat rasmi (letterhead) jabatan bersama salinan sijil cuti sakit yang diragui. Permohonan perlu secara pos berdaftar atau serahan tangan di Kaunter JRP. Tempoh masa pengesahan adalah 14 hari bekerja.

Unit Pengurusan Laporan Perubatan / Bedah Siasat dan Lembaga Perubatan

Unit Pengurusan Laporan Perubatan / Laporan Bedah Siasat menguruskan permohonan semua jenis laporan perubatan (termasuk borang insuran, KWSP, PERKESO, OKU, Zakat, JKM dan lain-lain jenis laporan). Unit ini juga menyelaras persidangan Lembaga Perubatan / Jemaah Doktor yang dipohon melalui Jabatan Kesihatan Negeri Selangor, PERKESO dan KWSP.

Permohonan Laporan Perubatan / Laporan Bedah Siasat boleh dibuat dengan hadir ke kaunter Jabatan Rekod Perubatan Aras 3 atau pos berdaftar permohonan ke alamat Jabatan Rekod Perubatan, Hospital Sungai Buloh. Sila rujuk ;

Carta Alir Proses Permohonan Laporan Perubatan dan Laporan Bedah Siasat

Salinan CD atau filem X-Ray / CT Scan / MRI / Keputusan Ujian Makmal tidak boleh diberikan kepada pesakit dan pihak ketiga kecuali atas tujuan rujukan rawatan susulan ke fasiliti lain / second opinion tertakluk kepada kelulusan Ketua Jabatan Klinikal.

Merujuk Garispanduan Penyediaan Laporan Perubatan Pesakit KKM Bil 16/2010, pesakit hanya boleh mendapatkan keputusan X-Ray / CT Scan / MRI / Ujian Makmal dengan memohon laporan perubatan keputusan ujian daripada Ketua Jabatan Radiologi atau Patologi dan dikenakan caj mengikut Akta Fi Perubatan.

Nota ** Hanya permohonan dengan dokumen lengkap sahaja akan didaftar dan diserahkan kepada Pegawai Perubatan di Jabatan Klinikal.

Tempoh siap permohonan lengkap laporan perubatan dan bedah siasat dikira daripada tarikh permohonan lengkap diterima ;

1. Laporan perubatan biasa : 28 hari bekerja (tidak termasuk Sabtu, Ahad dan Cuti Umum).
2. Laporan bedah siasat : 65 hari bekerja (tidak termasuk Sabtu, Ahad dan Cuti Umum) Sampel Hispatologi & Toksikologi  di hantar ke Jabatan Kimia Malaysia untuk ujian lanjut.

Semakan laporan perubatan siap adalah dengan melayari Laman Web Hospital Sungai Buloh / Utama / Permohonan @ Semakan Laporan Perubatan

Hanya pesakit atau wakil yang membawa surat keizinan asal sahaja dibenarkan mengambil laporan perubatan. Surat keizinan bagi wakil boleh dimuat turun di  Surat Keizinan Mengeluarkan Laporan Perubatan / Bedah Siasat.

Sekiranya laporan perubatan tidak diambil dalam tempoh 2 bulan, laporan tersebut akan dihantar secara pos ke alamat pemohon. Pihak hospital tidak bertanggungjawab di atas kehilangan laporan yang telah dihantar menerusi pos.

Unit Perangkaan HMIS dan Klasifikasi Penyakit ICD

Unit ini mengurus perangkaan Sistem Maklumat Rawatan Pelanggan (HMIS) secara harian dan bulanan kepada Kementerian Kesihatan Malaysia dan menyelaraskan permohonan maklumat perangkaan dari agensi kerajaan dan para penyelidik.

Pengkelasan penyakit bagi kes pesakit dalam dan prosedur klinikal adalah berpandukan piawaian International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) WHO.

Permohonan dari agensi kerajaan / berkanun untuk memohon maklumat perangkaan perlu melalui Pengarah Hospital / Jabatan Kesihatan Negeri Selangor dan Kementerian Kesihatan Malaysia.

Bagi permohonan data untuk tujuan penyelidikan, merujuk Pekeliling KPK Bil. 9/2007, semua penyelidikan KKM perlu didaftarkan secara online di web National Medical Research Register (NMRR) www.nmrr.gov.my dan diluluskan oleh KKM bersama Jawatankuasa Etika dan Penyelidikan Perubatan (JEPP) / Medical Research & Ethics Committee (MREC) KKM jika berkaitan. Pusat Penyelidikan Klinikal (CRC) hospital akan membantu memberikan khidmat nasihat lanjut.

Direktori